Diversidade

Uso da PrEP: quando remediar é prevenir

Ao entrar num aplicativo de relacionamento bastante popular entre o público gay, é preciso identificar-se com foto, idade, localização, altura, peso. O porte físico também é um dos itens a serem preenchidos. Os usuários ainda podem dizer o que buscam na plataforma: conversa, namoro, amizade, sexo ou apenas contatos. Muitos procuram apenas sexo casual. Dentro dessa perspectiva, o aplicativo oferece aos ávidos usuários a opção de declararem o resultado e a data de seus últimos exames de HIV.

Fazendo uma análise rápida dos usuários online no dia 8 de novembro de 2021, é possível detectar que, entre 99 pessoas, 31 declaram “exame negativo”, enquanto outros 68 não preencheram o item. Um desses usuários declara ainda que é usuário da Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), método de prevenção à infecção pelo HIV, que consiste na tomada diária de um comprimido que permite ao organismo estar preparado para enfrentar um possível contato com o HIV. Ou seja, o indivíduo se prepara antes de ter uma relação sexual de risco.

O gerente do Departamento DST/Aids, Jefferson Cláudio Nascimento Silva, explica que a PrEP é a combinação de dois medicamentos (tenofovir + entricitabina), que visa proteger o organismo, antes da exposição sexual,  bloqueando alguns “caminhos” que o HIV usa para infectar as células. “Se você tomar PrEP diariamente, a medicação pode impedir a contaminação pelo HIV . Por isso é considerada uma estratégia de prevenção combinada, sendo orientada a importância do uso de outros métodos de prevenção”, ressalta.

A primeira cena do documentário “Prazer em conhecer”, dirigido por Susanna Lira, com pesquisa e roteiro de Michel Carvalho e lançado em 2020, traz a seguinte legenda: “Em São Paulo, maior cidade do país, um a cada quatro homens que fazem sexo com outros homens é portador do vírus HIV. A PrEP e a PEP (Profilaxia Pós-Exposição ao HIV), novas formas de prevenção, são grandes aliadas no combate desse alarmante número”. A indicação do filme foi feita por T.S., 30 anos, programador cultural, o usuário citado acima que diz fazer uso do medicamento no aplicativo de relacionamento. Foi em contato com amigos, parceiros sexuais e projetos sociais, além do próprio documentário, que T.S. ficou sabendo dessa nova forma de prevenção que ganhou maior quantidade de adeptos no Brasil a partir da segunda metade da década de 2010.

Tomando a PrEP há pouco mais de um ano, T.S. mantém, há algum tempo, relacionamentos abertos com dois homens e, paralelamente, relações afetivo-sexuais casuais com outros rapazes. “Sinto que, com a PrEP, me cuido e cuido de meus parceiros fixos e casuais, cortando um fluxo de transmissão. Além disso, tenho acesso gratuito ao medicamento, exames e acompanhamento médico, o que torna possível ainda diagnosticar outras ISTs (Infecções Sexualmente Transmissíveis), com tempo hábil para tratamento.”

T.S. faz parte do grupo indicado pelo Ministério da Saúde a fazer uso da PrEP. Na página do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, no portal do Governo federal, o medicamento é indicado para pessoas que correm maior risco de entrar em contato com o HIV. São gays e outros homens que fazem sexo com homens, pessoas trans e trabalhadores(as) do sexo, além daquelas que frequentemente deixam de usar camisinha em suas relações sexuais. Também contempla quem tenha feito sexo sem camisinha com pessoa portadora de HIV e não realiza tratamento, quem faz uso repetido de PEP ou quem apresenta episódios frequentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis.

O médico Gustavo de Araújo Pinto, professor de infectologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e infectologista da Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina, trabalha com diversas enfermidades infecciosas, com foco no HIV Aids. Ele explica que o aumento pela procura da PrEP entre essas populações-chave é algo bastante positivo, por ser um recurso bastante importante para quebrar a cadeia de transmissão.

A grande preocupação dos profissionais da área é que, no Brasil, o uso ainda é muito concentrado entre jovens homens que fazem sexo com outros homens, com nível universitário. “Temos proporcionalmente uma participação pequena de rapazes com nível educacional e condição socioeconômica mais baixos, pouca participação de pessoas trans e de profissionais do sexo”, revela o infectologista.

Para ele, a dinâmica de transmissão de HIV nos grupos de pessoas trans e de profissionais do sexo “é ainda maior do que entre os homens de nível universitário”. Nesse sentido, o grande desafio dessa modalidade de profilaxia é chegar a um público que está em situação de maior vulnerabilidade.

Popularizar: termo inapropriado

Jefferson Cláudio Nascimento Silva conta que a PrEP começou a ser ofertada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em algumas cidades do Brasil a partir de fevereiro de 2018. Ainda assim, ele pondera que o termo “popularização” é inapropriado quando o assunto é a PrEP.

Como a política de implementação do medicamento no sistema de saúde público é recente, ainda será necessário acompanhamento. “A política brasileira de enfrentamento ao HIV/Aids reconhece que nenhuma intervenção de prevenção isolada foi suficiente para reduzir novas infecções e que diferentes fatores de risco de exposição, transmissão e infecção operam, de forma dinâmica, em diferentes condições sociais, econômicas, culturais e políticas.”

Para o produtor de eventos A.M., 36 anos, não existe a possibilidade de fazer uso da PrEP se não for através do SUS. “Ainda é um medicamento caro e não é todo mundo que consegue pelo SUS. Eu não tenho condições de comprar”, explica, dizendo que ainda não aderiu ao uso da profilaxia por receio dos efeitos do remédio em seu corpo. “O uso sob demanda faria mais sentido para mim, que não gosto muito de medicamento.”

Outro medo relatado pelo produtor de eventos envolve o fato de alguns usuários da PrEP abolirem a camisinha como método preventivo. Isso pode levar a outros complicadores. O infectologista Gustavo de Araújo Pinto explica que a PrEP serve para prevenir a infecção pelo HIV. “Não protege contra a sífilis, contra a gonorréia, o HPV, a herpes, a clamídia e diversas outras ISTs. Por isso, a gente sempre estimula a utilização do preservativo, entrando como um adjuvante da medicação”.

O jornalista V.S., 35 anos, não se lembra exatamente como tomou conhecimento da PrEP, mas acredita ter sido através das redes sociais e, posteriormente, foi acompanhando reportagens na imprensa. Usuário de aplicativos de relacionamento, ele observa que, no Rio de Janeiro, onde mora, a maioria das pessoas declara fazer uso do medicamento. “Em muitos casos, parece-me também condição para o sexo. Vejo que quem faz o uso tem predileção por quem faz o mesmo. É como um clube”.

O jornalista revela não ter interesse em aderir à PrEP, justamente por perceber que este método protege apenas contra uma das DSTs existentes. Ele conta que só transa com camisinha e que já se relacionou com usuários da PrEP, que propuseram o sexo sem o uso do preservativo. “Já ocorreu de eu falar que só faço sexo com camisinha e a pessoa falar algo do tipo ‘mas eu uso PrEP’. Mas, quando eu reforcei que, mesmo assim, só rolaria com preservativo, o parceiro aceitou numa boa”.

O administrador T.L., 37 anos, também usuário das plataformas digitais, considera que há pessoas que declaram fazer uso do medicamento, mas que não confia na veracidade desta informação. “Venho observando um número cada vez mais crescente de usuários que propõem ‘transar sem capa’ ou se declarando praticantes de bareback (sexo sem camisinha). Acredito que grande parte está mentindo com o intuito de não usar preservativo”.

Ele relata uma conversa com uma pessoa que declarava no aplicativo fazer uso da PrEP, mas não sabia nada sobre o assunto. “Não sabia sequer em qual posto de saúde da cidade foi atendida, deixando evidente que a informação não era verdadeira”.

Tal declaração é confirmada pelo programador cultural T.S., que deixou de usar o aplicativo de relacionamentos por perceber que muitos usuários optavam sempre pela prática de sexo “sem capa”. Ele conta que, por aceitar o sexo sem camisinha, já teve parceiro que desistiu da relação. “Estava viajando e conheci um cara que me propôs transarmos sem camisinha. Ele argumentou que fazia uso da PrEP e que não correríamos risco. Disse que não utilizava o medicamento, tirei o preservativo da carteira e ele desistiu alegando que não tinha graça, não sentia tanto tesão. O detalhe mais surpreendente é que ele era um professor, uma pessoa bem instruída.”.

Dados oficiais ajudam a esclarecer

De acordo com Boletim Epidemiológico de HIV e Aids, realizado anualmente pelo Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI), vinculado ao Ministério da Saúde, foram diagnosticados 41.909 novos casos de HIV e 37.308 casos de Aids em todo o país em 2019. Desde 1980, quando se iniciou o levantamento, até junho de 2020 já foram registrados 1.011.617 casos de Aids.

Desde o ano de 2012, observa-se uma diminuição na taxa de detecção de Aids, passando de 21,9/100mil habitantes para 17,8/100 mil habitantes em 2019. A diminuição das ocorrências, segundo o estudo, pode estar relacionada à identificação de problemas de transferência de dados entre as esferas de gestão do SUS, o que pode acarretar diferença no total de casos entre as bases de dados municipal, estadual e federal de HIV/Aids. Outro fator para o declínio no número de casos ainda pode ser a demora na notificação e alimentação das bases de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por conta da mobilização local dos profissionais de saúde ocasionada pela pandemia de Covid-19.

Já no Boletim Epidemiológico de Sífilis de 2021 aponta agravo de notificação compulsória desde 2010. A taxa de detecção em 2020, por exemplo, foi de 54,5 casos por 100 mil habitantes. No mesmo período, foram notificados no Sinan 115.371 casos de sífilis adquirida. Em comparação com 2019, houve redução de 26,6% nas taxas de detecção de sífilis adquirida. Mas considerando o período entre 2010 e 2018, há um aumento considerável nesses números, saltando de 2,1 casos a cada 100 mil habitantes no primeiro ano da década para 76,4 casos a cada 100 mil habitantes em 2018.

“O uso da PrEP, portanto, não substitui, o uso do método tradicional de prevenção (preservativo) para evitar outras ISTs.”

Por conta disso, como destaca Jefferson Cláudio Nascimento Silva, a prevenção combinada é a melhor estratégia de prevenção. “O uso da PrEP, portanto, não substitui, o uso do método tradicional de prevenção (preservativo) para evitar outras ISTs.”

Tomando o medicamento desde fevereiro de 2021, o professor F.F., 37 anos, acredita na combinação de métodos. “Além do preservativo, tenho uma segurança de que, caso alguma situação fuja do controle (sexo oral, rompimento de preservativo), estou resguardado. A minha segurança depende só de mim”.

Ele conta que, após o término de um relacionamento de dois anos, se sentiu inseguro em relação a começar a se envolver com outras pessoas. “A gente está exposto o tempo todo. Então, pra não ficar ‘neurado’ na hora do sexo e poder aproveitar a situação, prefiro tomar a PrEP, usar a camisinha e seguir com a consciência tranquila. Não dá pra ter culpa também no sexo, não é?!”.

O professor tomou conhecimento da PrEP através de reportagem lida na internet. Ficou sabendo do programa do SUS, de como funciona a medicação e ligou para a Secretaria de Saúde de Juiz de Fora para tirar suas dúvidas. Entre elas, os efeitos colaterais que causam receio em alguns possíveis candidatos ao uso da profilaxia. “Tenho conhecimento de todos os efeitos colaterais. Não apresentei nenhum até agora. Exatamente por essa razão é tão importante fazer o acompanhamento mensal das taxas no sangue, saber como está o funcionamento do fígado e dos rins, além de  conversar com profissionais do programa do SUS. Não dá também para se prevenir de uma situação e arrumar novos problemas de saúde”.

O infectologista Gustavo de Araújo Pinto explica que é preciso ficar especialmente atento ao potencial de toxicidade renal por conta do tenofovir, um dos compostos que compõem a PrEP. Ele explica que pessoas com insuficiência renal, por exemplo, devem ser avaliadas anteriormente. “Todos os pacientes precisam de acompanhamento.”

O programador cultural T.S. não apresentou nenhum efeito colateral. “Sei que são efeitos colaterais comuns a qualquer medicamento. E sigo em acompanhamento. Inclusive para não desenvolver hepatite medicamentosa.” Ele chama atenção para o fato de haver um estigma sobre aqueles que fazem uso da PrEP, uma espécie de julgamento moral.

O professor F.F. concorda e recomenda transparência para romper preconceitos. “Penso que a naturalidade ao falar sobre uso determina também a naturalidade da reação das pessoas ao saberem da sua opção pelo uso. Contei primeiro para minha família que iria ao médico, fazer os exames e me inserir no programa. Claro que precisei explicar do que se tratava, afinal é uma novidade. Também não tive nenhuma reação de receio vinda de quem transa comigo, nem propostas de transar sem camisinha. Insisto que a naturalidade em tomar o medicamento e falar sobre ele é que garante a traquilidade das reações.”

No documentário “Prazer em Conhecer”, um dos personagens centrais do filme, o médico cirurgião Vinicius Lacerda, diz: “Tem doenças que se pega pelo sexo. A mulher não vai sempre ao ginecologista pra fazer teste de HPV? E a PrEP faz parte desta realidade. A realidade do homem gay que faz sexo, do homem solteiro. PrEP não é uma coisa nova. Já faz quase 10 anos que se usa PrEP fora (do país). Então, passou da hora de achar que é uma novidade, que está se testando. Não está testando. É a realidade”.

Realidade que, talvez, atinja um público privilegiado, ainda restrito, informado como os personagens apresentados nesta matéria ou no filme de Susanna Lira, disponível na plataforma de streaming GloboPlay. De qualquer forma, pessoas como o professor F.F. podem ajudar na transmissão de informação. “A grande vantagem é saber que estou protegido para além do uso da camisinha. Eu sei que ela é fundamental, mas, se há mais um método gratuito e seguro, por que não aproveitar e ter essa precaução extra?”

Fala quem sabe

Jefferson Cláudio Nascimento Silva

Gerente do Departamento DST/Aids, da Secretaria Municipal de Saúde de Juiz de Fora

Como uma pessoa pode ter acesso ao medicamento?

A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) está disponível gratuitamente no SUS. A porta de entrada no município de Juiz de Fora é através do Departamento de IST/AIDS.

O candidato a PrEP pode realizar o agendamento presencial ou pelo telefone com o técnico de referência para uma consulta inicial de triagem, onde será realizada uma avaliação do entendimento e motivação para início da PrEP e uma abordagem sobre gerenciamento de riscos e vulnerabilidades relacionadas as práticas sexuais do usuário. Caso o candidato atenda aos critérios de elegibilidade é encaminhado ao médico para início do processo de medicalização.

Existem requisitos que as pessoas precisam cumprir para se tornarem usuários?

Sim. A PrEP é uma estratégia adicional de prevenção e o requisito principal é a identificação de situações de vulnerabilidades e de riscos envolvidos nas práticas sexuais, de adquirir infecção pelo HIV. Importante ressaltar que a PrEP não é uma estratégia que se baseia exclusivamente no processo de medicalização, mas um conjunto de procedimentos periódicos que envolvem orientações de prevenção, consultas médicas, exames laboratoriais e testagens para IST (a cada 3 meses) durante o tempo de permanência do usuário no uso da estratégia de prevenção.

Por que a PrEP, num primeiro escopo, é destinada a homossexuais, pessoas trans e profissionais do sexo?

O Ministério da Saúde estabelece como público prioritário para PrEP as populações-chave, que concentram a maior prevalência de HIV (gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH); pessoas trans; trabalhadores(as) do sexo – e casais sorodiferentes. Porém, o simples pertencimento a um desses grupos não é suficiente para caracterizar indivíduos com exposição frequente ao HIV. Uma série de critérios deve ser levada em conta antes da indicação da PrEP, como o número de exposições sexuais, os outros métodos de prevenção utilizados, o compromisso com a adesão ao medicamento, entre outros.

Como está hoje a procura pela PrEP no departamento de DST/Aids da PJF?

Existe uma demanda crescente de usuários interessados em fazer uso da referida estratégia.

Hoje, nos aplicativos de relacionamentos gays, existe inclusive um item em que o usuário aponta que faz uso do PrEP. E muitos usuários, de acordo com entrevistas realizadas, deixam de fazer uso da camisinha por conta do uso do PrEP. Qual a posição dos médicos a esse respeito?

Mesmo com pouca ou nenhuma base científica, o senso comum costuma associar o uso de aplicativos de encontro ao número crescente de casos de HIV. Considerando a análise de dados realizados através da triagem feita no departamento por profissionais capacitados, verifica-se que os usuários que buscam  PrEP, em sua maioria e por diversos motivos, relatam o não uso de preservativos antes mesmo de aderirem a PrEP. Importante ressaltar que nem todas as informações fornecidas em sites de relacionamentos são seguras, uma vez que são autodeclaratórias. Acreditamos que, se por um lado, esses aplicativos apresentam elementos ou aspectos que contribuem para aumento do número de infecções, são também essas plataformas digitais espaços para disseminação de informações de prevenção através de perfis verificados. Ou seja, os aplicativos, se bem utilizados, podem se tornar ferramentas importantes no combate as IST.

Existem efeitos colaterais por conta do uso da PrEP?

O esquema recomendado para uso da PrEP é a combinação dos antirretrovirais fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) e entricitabina (FTC). A frequência de efeitos colaterais da PrEP é baixa. Como nenhum medicamento é isento de efeitos colaterais, a PrEP, apesar de segura, tem possíveis efeitos em curto e longo prazos. Na lista de sintomas passageiros, estão dor de estômago, náuseas, alteração do ritmo intestinal e gases. Em longo prazo, o risco é a alteração da função renal e perda óssea. Não foram observados outros efeitos adversos graves. Por isso, umas das condicionalidades para os usuários de PrEP  permanecerem na estratégia é realizar avaliação clínica e exames laboratoriais constantemente.

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